麻江县医疗保障局2021年上半年工作总结及下半年工作计划
在县委、县政府的正确领导下，县医疗保障局紧紧围绕重点目标任务，不断强化工作措施，扎实推进各项工作，取得阶段性成效，现将有关工作情况汇报如下。
一、工作进展及成效
（一）履行全面从严治党责任，扎实抓好党组日常工作。坚持“围绕中心抓党建，抓好党建促发展”的工作思路，4月8日以党组文件形式研究印发了《中共麻江县医疗保障局党组2021年党的建设工作要点》，5月份根据省医保局“两年建设”的要求，及时印发了《麻江县医保系统“作风建设年”行动工作实施方案》，对全年局党组的各项工作进行了安排部署。截止6月底共召开党组（扩大）会14次，局党组理论学习中心组集中学习5次。同时，局党组严格按照党史学习教育和“牢记殷切嘱托、忠诚干净担当、喜迎建党百年”专题教育要求，先后组织全体干部职工学习了习近平同志视察贵州、广西等重要讲话精神。切实推进专题调研、“我为群众办实事”实践活动和“察民情访民意”专题调研，共开展专题调研3场次，解决问题7个，着力破解制约全县医疗保障事业高质量发展面临的难题，增强了群众对医保工作的满意度和获得感。另外，根据县委组织部“党课开讲啦”的安排，支部分别于5月18日、6月9日和6月24日，支部书记韦本同志为全体党员作了“中国共产党党史”、“以改革精神推进医保工作落细落实”和“中国共产党为什么能”为主题的专题党课。6月10日，局党组带领局机关全体党员领导干部到麻江县反腐倡廉警示育基地参观，接受廉政教育洗礼。通过党史学习教育各项活动的开展，进一步增强广大党员干部的党性观念，提升党员干部政策理论水平。
（二）认真落实基本医疗保险制度，进一步巩固扩大基本医疗保险覆盖面。按照《关于印发<黔东南州城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）>的通知》(黔东南医保发〔2019〕61号）等文件要求抓好参保征缴工作。截至目前，全县城乡居民医保实现参保征缴152926人（其中：建档立卡贫困人口应参保59322人，除因死亡、参军等合理化原因未参保1370人，其余57952人全部参保，实现应保尽保），完成州下达年度征缴目标任务152452人的100.31%；同时，完成城镇职工基本医疗保险参保9841人，基本实现全县人民基本医疗保险全覆盖的目标。
（三）关注重点特殊人群，落实参保资助减轻困难群众参保经济负担。通过强化部门协作，组织开展各类特殊人群数据核查比对，精准系统维护，确保建档立卡贫困户、计生两户、计生特殊家庭、孤儿、特困供养人员、肇事肇祸的精神障碍患者、二十世纪六十年代初精减退职老职工等特殊人群直接享受征缴补助。2021年全县参保人群中享受参保资助61516人、9245000元，有效减轻特殊参保人群经济负担。
（四）严格落实医疗保障待遇，进一步提高参保群众受益率。依托信息系统和手工核查严格待遇落实，截至目前，全县参保患者就诊 186887人次，总费用8062.72万元，报销总费用5285.88万元。其中，门诊173483人次，报销960.05万元，住院就诊13404人次，总费用6416.97万元，报销费用4325.83万元（基本医保报销费用3793.37万元，大病保险大病保险报销782人次，286.64万元；医疗救助报销4501人次、245.82万元），实现应报尽报。
（五）开展防贫预警监测，持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。定期将住院医疗自付费用过高的人员信息书面向县扶贫办和民政局反馈，及时发出预警信号。同时深入各乡镇（街道）、村（居）对重点户进行走访、研判，对风险户提出纳入社会慈善救助和民政救助建议。2021年1-6月筛查反馈自付费用过高人员信息399人次，经走访纳入重点监测对象的有45人次，经各部门复核、研判后，符合并已给予解决困难的有39人次，真正做到早发现、早预警、早监测、早落实帮扶，切实消除因病致贫因病返贫风险。
（六）强化医疗保障基金监管，维护医保基金高效运行。以全省医保系统开展“作风建设年”、“基金监管年”和4月“医保政策宣传月”等活动为契机，强化“监督管理条例”宣传，完善制度建设，堵塞监管漏洞，加强基金监管，定期或不定期深入各定点医疗机构开展现场检查，坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。截至目前，开展现场巡查共15次，审核病历581份，共计追回医保基金8.56万元，违约处罚14.53万元，切实维护医疗保险基金高效运行。
（七）推进药品集中采购，减轻群众就医负担。将全县所有公立医疗机构全部纳入贵州省药品集中采购平台管理，积极推进药品集中带量采购。截止2020年12月底，8家公立医疗机构网上药品采购总金额约6165.83万元，网上采购药品价格明显降低，总体较去年同期降低约40余万元。同步要求二级医疗机构对高值耗材进行集中带量采购，其中冠脉支架和扩张球囊平均降幅达到90%左右，2021年预估计较2020年度节约采购金额120万元左右，切实减轻了群众就医负担，缓解医保基金的压力。在2020年第一批国家组织的药品集中采购过程中，我县各医疗机构按照省局要求完成采购任务量，获得结余留用资金45824.00元，让医疗机构得到了资金补助，同时让人民群众得到低价格高质量药品使用。
（八）持续深化“放管服”改革，为群众提供优质高效医保服务。一是按照“一次办好”改革理念对行政权力清单和公共服务事项清单进行了再梳理，编制出“一次办好”事项清单，推进行政权力事项标准化、规范化办理。二是政务服务中心医保服务窗口全面落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制等服务制度，行政审批按时办结率达到100%。按照政务服务“一网通办”工作要求，县医保局全省通办事项为7项，全省行业内可进行办理，让百姓不用到现场，在其他地方可直接办理。截至目前，办理全省通办事项1件，为长期异地就医备案。三是抓好信息公开，行政许可事项目录清单、行政权力清单、公共服务事项清单以及根据行政审批服务事项制作服务指南等材料及时通过县政府门户网站、公示栏等形式向社会公开。2020年11月麻江县医疗保障局代表贵州省接受国家医保局对2020年行风建设专项评价，获得第三名好成绩。
（九）稳步推进依法行政，提升医保执法水平。一是抓执法队伍建设。县医保局成立后，及时组织在编人员参加执法证培训，目前有7名干部已考试合格，正在协调司法部门办理相关资格证件，为依法行政打下较好基础。二是围绕全国《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施抓好县乡两级经办人员及定点医药机构的培训，深入开展条例的宣传，根据省、州的安排推进执法工作。三是完善协议管理，按照省、州新调整制定的服务协议模板，组织开展定点医药机构协议管理暨业务培训，进一步加强和规范医疗保障定点机构管理，提升医保协议管理水平，为参保群众提供优质医疗服务。
（十）激活医保电子凭证，方便群众看病就医。围绕“看病不带卡，只用医保码”建设目标，把推广应用医保电子凭证作为便民惠民的切入点之一，针对部分群众无法激活和不会使用医保电子凭证的实际情况，在医保电子凭证推行使用的过程中，组织干部职工进村入户和深入定点医疗机构现场指导群众激活医保电子凭证，拓展医保电子凭证的应用，为群众看病就医提供便利，目前我县激活人数62362万人，完成国家明确辖区人口60%目标任务的39.74%。
二、经验做法和亮点
（一）健全基层服务体系，提升医保经办管理服务能力。一是根据机构改革要求，完善机构设置和人员配备，筑牢医保基层服务网底。二是与税务部门配合协作，推行“征缴登记一体化”平台实现乡镇城乡居民医保参保、代征工作的便利化，并鼓励乡镇依托“征缴登记一体化”将参保、代征工作深入到各村（居），实施“一站式服务”。
（二）强化政策宣传动员，切实抓好参保征缴工作。
面对参保覆盖群体构成复杂、居民个人缴费标准再次提高等新形势、新变化、新要求，组织干部职工进村入户发放宣传资料、面对面开展政策宣传，消除群众顾虑，动员群众参保，在建档立卡贫困人口参保100%的基础上，密切关注边缘户、低保户、易地搬迁非贫困户等特殊人群，并动员全部纳入参保，同时对计生两户、计生特殊家庭、特困供养人员等特殊人群实行参保资助，筑牢因病致贫因病返贫防线。
（三）完善制度建设，提升医保服务效率。通过充分征求定点医疗机构、县乡经办机构的意见，拟定了《麻江县医疗保障局关于进一步规范医保基金申报工作的通知》，通知内容对县外就医零星申报、定点医疗机构垫付资金申报、定点药店垫付资金申报各环节时限进行了明确规定，切实有效提高了我县医保基金的及时结算率、降低两定机构和参保人员的医药费用资金压力。
（四）强化待遇精准兑现，持续巩固医保扶贫成效。一是深入推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”“一单清”现场直接结算，切实减轻参保患者就医经济负担。二是落实脱贫参保患者“先诊疗、后付费”就医要求，畅通就医渠道。三是按月精准筛查未全面落实“三重医疗”保障待遇“一站式”结算的州外定点医疗机构就医报销人员信息，及时手工核查兑现漏报、少报资金，切实减轻参保患者经济负担。
三、存在的主要困难和问题
一是工作中还存在重业务轻党建的情况。由于近年医保业务量不断加大，广大党员干部忙于业务，导致大家对参加党组织活动的时间和精力相对减少，活动质量不够高。
二是城乡医保参保筹资标准逐年增加，群众不理解，特别是未曾住院报销的群众意见较大，参保积极性不高，筹资征缴工作开展较困难。
三是异地参保等合理化原因佐证资料收集更新困难，加之医保系统还没有完善，不能直接通过系统核查省外异地参保缴费情况，重复参保、断保停保的跟踪核查难度较大，尤其是异地参加职工医保的人员因辞职辞聘导致停保的情况。
四是随着物质生活水平的提高，群众选择高级别医疗机构就诊的愿意强烈，不按规定转诊转院的现象难以控制，因未获得转诊备案报销而产生的政策误解也在一定程度上影响了群众的满意度。
五是由于经办人员及编制较少，加之医保部门对医学专业人员的吸引力有限，监管力量和监管能力不足，基金监管难度大，尤其是对异地就医的监管核查工作困难。
六是受外出务工和老年人、小孩不会使用智能手机或无智能手机等因素制约，医保电子凭证激活和使用率不高，影响医保电子凭证推广应用。
七是县级财政周转困难，上级下达的医疗救助资金不能及时入库，影响了州级代审代付备用金和县内医疗机构垫付资金的拨付，按州级要求六月底前完成各类特殊人群参保资助资金上划工作较为困难（城镇职工医保县级财政共欠历年补助资金1278万元，城乡居民医疗救助共欠历年补助资金3281.17万元）。
四、下半年工作计划
在继续抓好党的建设、职工医保经办、城乡医保参保信息核查、医疗保障待遇兑现、基金监管等常规工作的同时，着力抓好以下几个方面的工作：
一是着力加强党的建设工作。深入推进全面从严治党，加强县、乡两级医保经办队伍建设，进一步转变作风、提升管理服务能力。
二着力抓好“两年”建设。按照省、州的统一安排部署，深入开展“作风建设年”和“基金监管年”建设工作，通过强化抓政风行风进一步转变干部作风、强化学习培训进一步提升监管能力，切实提升县乡两级医保管理服务水平。
三是着力抓好政策宣传。更新印制医保政策宣传资料，依托县、乡、村三级服务窗口和驻村工作队、帮扶干部开展医保政策宣讲，进一步提升医保政策知晓率，提高群众主动参保、主动申办积极性，引导群众激活和使用医保电子凭证。
四是着力抓好基金监管。加强对重点行业、重点单位开展稽核，防止漏征少征、重复参保、重复领取待遇等行为的发生；加强对定点医药机构的监管，严格审核标准，进一步细化电话核查、病历审查、实地核查等工作措施，强化对药品采购和使用的管理。同时加强与财政局沟通，力争减少财政拖欠资金，保障工作有序开展。
五是着力抓好医保扶贫。紧紧围绕医疗保障工作任务抓好脱贫人口参保、参保资助及“三重医疗保障”政策实施，常态化开展合理化原因未参保人员的动态监测，定期开展对州外住院建档立卡贫困人口未享受医疗救助情况的核查兑现，切实减轻贫困人口就医负担。继续抓好部门间沟通协作，定期对医疗自付费用过高人员进行反馈预警，配合相关部门落实风险户的帮扶措施。
2021年7月8日
（来源：麻江县医疗保障局，审核：吴宗敏，编辑：古宪莉）