一、城镇职工基本医疗保险

1.基本医疗保险起付线标准：正常住院，州内一级医院（乡镇卫生院、社区医疗服务机构）200元；二级医院300元；三级医院600元。经批准转出州外就医住院的，起付线1200元；未办理转诊转院审批手续的，起付线1500元。

2.年度内最高支付限额：基本医疗保险统筹基金8万元；大额医疗保险补助12万元；大额医疗补充保险30万元。

3.报销比例：州内正常住院合规医疗费用报销，一级医院（乡镇卫生院、社区医疗服务机构）在职人员报销87%，个人负担13%；退休人员报销 96.5%，个人负担3.5%。二级医院在职人员报销85%，个人负担15%；退休人员报销 94.4%，个人负担5.6%。三级医院在职人员报销83%，个人负担17%；退休人员报销 91.6%，个人负担8.4%。按规定办理转院手续的，个人自付比例增加10%；未办理转诊转院审批手续的，自付比例为50%。

4.参保年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上的住院医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，由大额医疗保险补助资金报销95%。

5.缴纳了公务员医疗补助的参保人员，发生统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险报销范围的个人住院自付费用（不包括自费费用），由公务员医疗补助基金补助7O%。

6.发生超过职工医疗保险最高支付限额 20 万元以上的符合医保报销范围的医疗费用，按大额医疗补充保险规定由商业保险公司按 95%报销。

7.生育医疗费用报销：正常分娩，三级医院1800元/例；二级医院1200元/例；一级医院1000元/例。多胎分娩，每增加一胎增加500元。异常分娩(包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产)，三级医院2500元/例；二级医院1800元/例；一级医院1500元/例。剖宫产，三级医院4500元/例；二级医院3000元/例；一级医院2500元/例。

8.慢特病报销：享受特殊病种待遇的人员，个人账户有结余的，先使用个人账户支付，个人账户不够支付时，不足部分符合特殊病种治疗范围的费用纳入特殊病种按规定进行结算。一个保险年度内的报销起付线为500元，超过起付线以上符合报销的费用按75%比例报销，每个病种实行限额报销（报销限额为4000元）。参保人员因患多种疾病且符合病种申请条件的，可增加申请病种，但一个年度内最多只能增加两个病种，并每个病种增加1000元。其中各类恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析发生的费用按住院比例报销。

相关事项办理

1.转诊转院办理流程：凡属参保地定点医疗机构能够就治的，原则上不得转往其他医疗机构，若因其他原因需要转诊等问题要逐级上转、不得越级，同时转诊转院由定点医疗机构提出转诊转院建议送参保地经办机构批准办理。如因特殊情况直接到上一级医疗机构的必需提供疾病证明书到参保经办机构办理审批备案手术。

2.慢特病审批办理流程：需要办理特殊病种的参保人员必需提供相关检查证明资料到县医保局经办窗口申办，审批合格后按规定享受慢特病报销待遇。

3.异地居住备案流程：符合长期异地居住的退休职工和因公驻外的在职人员到医保局经办窗口填写《贵州省城镇职工基本医疗保险跨省异地就医登记备案表》进行申办，方能享受异地结算报销。

二、城乡居民基本医疗保险

（一）门诊报销

1.普通门诊统筹报销。普通门诊仅限在麻江县内县级及以下定点医疗机构（易地移民搬迁群众可在搬迁居住地县级定点医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心<站>）就诊，享受普通门诊统筹报销待遇。县级定点医疗机构报销50%，乡（镇）卫生院（含社区卫生服务中心）和村卫生室报销70%。不设起付线，每人每年封顶线600元。

2.慢性病门诊报销。风湿（类风湿）性关节炎、关节病（髋、膝）、精神病、脑血管病及其后遗症（有严重功能障碍）、高血压（Ⅱ、Ⅲ）、糖尿病（合并心脑肾并发症之一或周围血管病变）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外）、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力、痛风、恶性肿瘤放疗（重大疾病除外）、恶性肿瘤化疗（重大疾病除外）、心血管病介入治疗术后一年和器官移植抗排治疗等37种慢性病患者，按规定在参保乡镇人社中心办理慢性病审批后，在选定公立定点医疗机构或三级及以上定点医疗机构门诊发生医疗费用（检查费用除外），不设起付线，报销60%，年度封顶线20000元。

高血压、糖尿病未发生靶器官损害的参保人员，其报销标准为：一级及以下医疗机构报销70%，二级医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%。不设起付线，年度内高血压病支付限额为800元，糖尿病支付限额1200元，同一参保人员同时合并高血压和糖尿病的支付限额2000元。

慢性病审批办理需提供材料：(1)《黔东南州城乡居民医保慢性病申请表》；(2)近期二级以上公立医院住院病历和出院记录及相关检查报告；无住院病历的需提供近期二级以上医院诊断证明书、一年内连续治疗的二级公立医院以上门诊病历记录和近期化验单或检查报告复印件。办理流程：（第一步）申报人到乡镇(街道)人社服务中心领取《黔东南州城乡居民医保慢性病登记审核表》，正确填写办卡姓名、性别、年龄、合医证号、详细地址、联系电话、选定医院名称等项目栏→（第二步）携带到就诊医院填写用药计划、治疗计划及诊断医院意见等项目栏→（第三步）携带到居住地乡镇﹙街道﹚卫生院、社区卫生服务中心〈站〉填写家庭医生签约服务情况项目栏→（第四步）交乡镇〈街道〉人社服务中心填写申请病种、诊断时间、审核报销有效期限等项目栏，审核二级以上公立医院出据的疾病诊疗材料或疾病诊断证明书等材料，审核合格后签署审批意见并办理慢性病卡（证）。

3.重大疾病门诊报销。0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病（以下简称25种重大疾病）在省内定点医疗机构发生的门诊医疗费用按当次就医的定点医疗机构普通住院政策支付，不设起付线，封顶线计算到年度住院封顶线内。其中：终末期肾病门诊透析治疗、协议期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊规范放化疗，耐多药性肺结核病、重性精神病、慢性粒细胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I 型糖尿病、急性心肌梗塞等15种重大疾病按照省级重大疾病政策标准执行，在州内二级及以上公立定点医疗机构门诊治疗，实行一站式即时结报；在州外重大疾病定点医疗机构未实行一站式即时结报的，由参保人员个人凭疾病证明书和门诊发票回参保地申请报销；不设起付线和封顶线，报销比例80%。跨省异地就医在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按普通住院政策进行医保待遇结算，封顶线计算到年度住院封顶线内。

（二）普通住院报销

1.起付线标准。州内，乡（镇）卫生院（含社区卫生服务中心）100元；县级定点医疗机构400元；州级定点医疗机构800元。州外，省级及省内跨市州定点医疗机构转诊（备案）1000元，非转诊（非备案）1500元；异地非直补医疗机构和跨省定点医疗机构转诊（备案）1500元，非转诊（非备案）2000元。

2.封顶线。每人每年最高支付限额25万元。

3.报销比例。州内，乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）报销90%；县级定点医疗机构报销80%；州级定点医疗机构转诊报销65%。州外，省级及省内跨市州定点医疗机构转诊（备案）报销60%；异地非直补和跨省定点医疗机构转诊（备案）报销55%。非转诊（非备案）一律报销30%。

（三）特殊病种住院报销

1.住院分娩。孕产妇住院分娩实行限价定额费用报销。平产（助产）定额报销1200元，剖宫产定额报销2400元，二次剖宫产定额报销2900元；双胞胎增加160元，多胞胎增加310元，全部纳入定额报销；参保人员住院分娩发生医疗费用小于定额报销标准的按照实际发生费用予以报销；确因住院分娩发生严重并发症的，按照就诊医疗机构报销政策标准予以报销。

2.25种重大疾病报销。25种重大疾病患者在省规定的重大疾病定点医疗机构住院诊疗，在规定临床路径限额和定额范围内按省级重大疾病政策标准执行，不设起付线和封顶线。

—— 终末期肾病透析、滤过和灌流报销90%；

—— 儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等4种重大疾病基本医疗报销80%、医疗救助20%；

—— 除以上规定的5种重大疾病以外的20种重大疾病基本医疗报销80%；

—— 重大疾病患者未在省规定的重大疾病定点医疗机构住院诊疗或因合并其它并发症等超临床路径住院诊疗发生的医疗费用，按照普通住院报销政策标准执行。

—— 跨省异地就医在定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照普通住院政策标准进行医保待遇结算。

3.中医诊疗项目报销。中医诊疗项目在住院报销比例基础上提高7%。

支付范围

（一）城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》（以下简称“三目录”）。

（二）特殊材料支付标准

1.直补医疗机构。对于单个特殊医用材料报销实行按单价分段设置起付线。特殊材料在1000元（含1000元）以内全部纳入报销范围；1001-5000元，国产的个人先自付5%,进口的个人先自付25%；5001-10000元，国产的个人先自付10%，进口的个人先自付30%；10001-30000元，国产的个人先自付20%，进口的个人先自付40%；余下费用纳入医疗费用报销范围。

2.异地非直补医疗机构。不区分国产和进口材料，报销按单价累计设置起付线。1000元（含1000元）以内的全部纳入报销范围；1001-5000元，个人先自付10%；5001-10000元，个人先自付20%；10001-30000元，个人先自付30%；余下费用纳入医疗费用报销范围。

3.封顶线。每人每年最高支付限额3万元。

（三） 特殊药品支付标准按省医疗保障局统一规定标准执行。

（四）大病专项救治：建档立卡农村贫困人口25种大病（儿童先天性心脏病、儿童白血病、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、耐多药结核病、尘肺、脑卒中、急性心肌梗死、终末期肾病、儿童淋巴瘤、神经母细胞瘤、地中海贫血、血友病、唇腭裂、尿道下裂、肺癌、肝癌、食管癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、乳腺癌、宫颈癌、骨肉瘤、白内障）的医保政策：按照省卫生健康委、省民政厅、省扶贫办和省医疗保障局《关于进一步做好大病专项救治工作的通知》（黔卫健函〔2019〕64号）文件要求，按照“四定两加强”原则（即“定医疗机构、定诊疗方案、定单病种付费、定联动报销比例和加强医疗质量、加强责任落实”），实行按病种定（限）额付费，在病种救治定（限）额费用内，统一按医保扶贫基本医保、大病保险、医疗救助保障待遇标准执行。

（五）转诊转院：参保人员应遵循“就近就医、分级诊疗”原则，选择定点医疗机构就医。在州级(州级二级及以下公立定点医疗机构除外)、省级、省内州外、省外异地定点医疗机构住院，需县医保局办理转诊转院审批手续。应符合下列条件：（1）所患疾病在首诊定点医疗机构不能确诊或确诊后因技术条件等原因限制不能治疗需要转诊转院的；（2）因危、急、重症等特殊情况首诊州级及以上定点医疗机构的。转诊转院原则上按照县级定点医疗机构转入州级（或州外）定点医疗机构、州级定点医疗机构转入省级定点医疗机构、省级定点医疗机构转入省外定点医疗机构的流程办理，统一实行医保系统网上电子转诊转院申请审批。（患农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病等25种重大疾病，在重大疾病定点医疗机构住院，符合省级规定的临床路径包干费用在省平台系统登录不需办理转诊转院审批手续）

（六）异地居住就医备案登记：参保人员因外出务工或长期随父母（子女）在异地（州外、省外）居住等原因患病后，在异地直补定点医疗机构或非直补定点医疗机构住院的，须到参保乡镇人社服务中心办理备案登记。（1）参保人员因外出务工或居住半年以上的，应事前办理异地就医备案登记，务工地或居住地发生变化的，应及时申请备案变更或终止手续；（2）因疾病在异地（州外、省外）直补或非直补定点医疗机构住院的，入院五个工作日内通过短信、电话、微信等方式向县医疗保障局备案，出院后凭相关资料返回办理报销手续。因意外伤害到州外、省级、省外定点医疗机构住院的，不用办理转诊转院手续，按规定实行异地就医备案制，出院后提交相关材料到乡镇人社服务中心办理报销。

（七）其它报销规定

1.参保人员在异地非直补医疗机构住院发生的医疗费用最迟不得超过次年3月31日前向参保地医疗保障部门申报医疗费用报销，逾期不申报的，一律不得报销。

2．参保人员在直补定点医疗机构发生医疗费用未进行直补的，一律按照异地非直补医疗机构报销政策标准执行；参保人员未经批准转诊转院、备案登记的，所发生的医疗费用，按照非转诊转院相关报销政策规定执行。

3．不属于就医地定点的医疗机构一律不予报销。

 （来源：麻江县医疗保障局，审核：陈启林，编辑：古宪莉）